补办病历申请

申  请

，  女 ，19    年  月生，为集团20     级        专业全日制      生，学号为              。因不慎将病历遗失，现申请补办。特此说明，望批准。

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2011-5-19

1、 下载此表格，将自己的个人信息填好，时间修改好

2、 打印后，先找辅导员签字，再到920办公室找葛主任盖学院公章

3、 盖好章后，到校医院保健科办理